Una de las grandes diferencias entre la educación médica y la educación superior se debe al enfoca que esta posee, ya que coloca al paciente como eje central del desarrollo metodológico. Primero piensa en el impacto que tendrá lo aprendido en el paciente y luego piensa como crea el ambiente necesario para desarrollar las competencias clínicas mínimas (figura 1) necesarias para ejercer la medicina que fueron elaboradas por el comité central del Instituto para la Educación Médica Internacional.
Figura 1.
Es importante saber reconocer entre una competencia mínima y una competencia especifica en determinada área, ya que esto definirá el curso de la formación y evaluación durante la carrera en el pregrado, postgrado y educación médica continua. Por otro lado, las escuelas de medicina deben adoptar su propio diseño curricular, pero al hacerlo, deberán asegurarse de que sus egresados adquieran esas competencias clínicas mínimas. En pocas palabras, deben "pensar globalmente y actuar localmente".
Para entender que significa integra conocimientos y/o afianzas conocimientos debemos referirnos a la pirámide de Miller que hace referencias a la evaluación de competencias clínicas (figura 2). Es decir, los pasos necesarios para asegurar que un médico en formación es competente para llevar a cabo una tarea clínica.
Figura 2.
Una manera de entender mejor los conceptos es aplicarlos al contexto en el que se da el aprendizaje. Para esto tomaremos el diseño de la carrera de medicina de la UNAH para entender en que momento cada uno de los elementos de la pirámide de Miller entran en acción.
El primer nivel (sabe) representa el conocimiento básico conocido, es decir las ciencias básicas de medicina que en nuestro contexto representaría las asignaturas de biología, química, biofísica, bioestadística, ética, salud pública, ciencias morfológicas (segundo año) y ciencias fisiológicas (tercer año). Este conocimiento se convierte en los cimientos de la medicina.
El segundo nivel (sabe cómo) hace referencia a la integración de estos conocimientos con el aspecto practico y procedimental de la medicina, es decir, tomar historias clínicas, definir exámenes necesarios para confirmar impresiones diagnósticas y definir el abordaje terapéutico. Cuarto año representaría este nivel de la pirámide donde los estudiantes comienzan a desarrollar su razonamiento clínico y el aprendizaje basado en problemas tiene su mayor desarrollo mediante discusión de casos clínicos, simulaciones en el aula de clases o simuladores y visitas a los hospitales. Una de las limitantes de este nivel en el país es optar por clases magistrales y presentaciones sin incentivar la discusión por parte de los docentes. En mi opinión, este el primer gran momento donde se pierde la oportunidad de formar competencias clínicas (integrar conocimientos).
El tercer nivel (demuestra cómo) hace referencia a la integración del conocimiento al lado del paciente, con supervisión y guía, pero también hace hincapié a la simulación de pacientes estandarizados con mayor grado de complejidad. Esto requiere de un diseño metodológico importante incluyendo simulaciones de eventos de la vida real ya que representa el puente entre el ejercicio profesional supervisado y el conocimiento base. El tercer nivel representa el quinto y sexto año de la carrera donde los estudiantes se encuentran en el ambiente hospitalario y participan en la atención medica del paciente. Sin embargo, debido a la falta de personal docente y alta demanda de los servicios de salud, estas rotaciones ‘’supervisadas’’ se transforman en eventos aislados de aprendizaje que varían entre salas y hospitales. Este representa el segundo gran momento donde se pierde la oportunidad de formar competencias clínicas (integrar conocimientos).
El cuarto nivel (hace) representa el paso previo al inicio de una práctica clínica independiente, es decir, en este nivel los estudiantes comienzan a tomar decisiones en ambiente supervisado poniendo en práctica las competencias desarrolladas durante los dos niveles anteriores con el propósito de hacer pequeñas correcciones y de esta manera asegurar que el medico en formación posee las competencias mínimas para ejercer la medicina en el país y el mundo. Este nivel representa en nuestro contexto el séptimo año y octavo de la carrera. Sin embargo, se observa el mismo desafío visto en el nivel anterior, la sobrecarga laboral, la orientación curricular y la falta de supervisión en especial en el octavo año sobrepasan las posibilidades de crear un ambiente apto para culminar el proceso de desarrollo de competencias clínicas. Esto representa el tercer gran momento donde se pierde la oportunidad de formar competencias clínicas (integrar conocimientos).
Esto nos lleva a un debate que se vive actualmente, ¿El Servicio Social Obligatorio ayuda a integrar conocimientos/crear competencias clínicas?
Toda experiencia clínica aporta en el desarrollo de competencias, sin embargo, el servicio social por la naturaleza en la que se desarrolla no posee los elementos necesarios para generar competencias que se debieron obtener a lo largo de años de formación, pero si contribuye a crear conocimiento experiencial. Es decir, el estudiante se enfrenta a un desafío clínico del cual desconoce su manejo, esta experiencia le hace reflexionar y revisar del tema, lo cual lo lleva a concluir sobre cómo abordar la próxima vez este desafío y, por último, lo pone en práctica.
Esta metodología de aprendizaje se conoce como el ciclo de Kolbs (figura 3) y esta es a la que se refiere la mayoría con la expresión ‘’afianzar conocimientos’’. En realidad, solo es sinónimo a lo que el estudiante se expuso durante el social, es decir, se aprende a manejar determinada presentación clínica porque tenia que hacerlo, pero esto no quiere decir que las competencias clínicas básicas se pueden alcanzar en un año de formación.
Figura 3.
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